第四百二十三章 入口与出口
“你第一次治疗后，是不是完全好了？”
“可以这么说吧，至少大小便是可以控制住了，哪种麻木感也消失了，但手脚的力量还是不如以前。还有，上次在南江医院住院后，便一直感到疲乏，心悸。”
“现在还有这种情况吗？”
“有。”
“你第一次发病前，有什么不舒服吗？”
“嗯……我记起来了，发病前，喉咙痛，发烧。”
“哦，有发烧？还记得最高多少度吗？”
“记得，当时最高烧到39.1度，医生很快就给我用药，体温也很快恢复正常。”
“好，你平躺着，我来为你检查一下。”
林琳说罢，便动手做检查。
这是黄瑞第一次看林琳做体格检查，那娴熟的手法，让黄瑞看得很舒服，也深感佩服。
做完体查，林琳告诉病人，安心治病，医生会尽力找出病因，进行针对性的后续治疗。
林琳洗完手，回到医生办公室坐好。
“大家讨论讨论吧。”林琳想看看，董华宇接管后，科室的情况怎么样。
“我是主管医生，我先说说我的看法。”张翠翠首先发言。
“患者是一位女性，反复发作性大小便失禁，四肢麻木、发力。”
“今天看林院长体查，发现病人有明显的‘马鞍型’痛触觉障碍，肛门反射消失。”
“同时，病人也有四肢的麻木和乏力，以双下肢为主，但双上肢也有。病人的病理征比较矛盾，双下肢的腱反射减弱，但巴氏征却是阳性的。”
“病人入院后，对激素的治疗非常敏感，症状很快得到极大的改善，这与病人第一次发病的情况类似。”
“这个病人的定位诊断，我考虑以脊髓损害为主，而且，这种损害分布比较散，有高位的脊髓，也有低位的脊髓受损。”
“其中，根据林院长今天问的病史和体查结果，我认为，主要的病灶，在骶髓2-4节段之间。”
“至于定性诊断，我还是认为，是以脊髓损害为主的视神经脊髓炎。”
“下一步的诊断，我建议，做一个以骶髓2-4为中心的磁共振检查。”
“治疗上，继续维持原方案不变。我的发言完毕，请各位老师指正。”
“我同意张医生的意见。我必须进行自我反省，病人的‘马鞍型’感觉障碍如此明显，我们却没有检查出来。”
“不是我们不会检查，而是没有想到这方面的问题。我心中始终有个疑问，骶髓损害，不是出现便秘和尿潴留吗？为什么这个病人会出现二便失禁呢？”刘玉兰在承认自己的不足后，提出了她的困惑。
“这是我第一次跟林院长查房，从中学到了很多知识。比如如何询问病史，如何关注细节，如何做神经系统的体查法。”
“我以前以为，神经系统体查法，谁都会，不是什么难事。今天，看见林院长为病人检查，才知道自己是多么的肤浅。”
“只有标准全面的手法，才能将病人隐藏的体征找出来。”
“刚才张医生和刘老师的话，我也十分认同。在专业上，还有很多需要我去学习的地方。”黄瑞的话，发自内心。
“从以前丁主任在的时候起，我就发现，一些我们认为很简单的问题，经过林院长的查房，林院长总能挖出很多我们没有注意到的细节。”
“这个病人，正如黄医生说的那样，我们确实疏忽了重要的细节，从而使我们感到迷茫，不敢轻易让病人出院。”
“其实，我也有刘老师同样的问题。”董华宇没有再进行分析，而是跟着刘玉兰，想搞清楚这个问题。
“董主任的话，我也很认同。在林院长的身上，我们见证了很多奇迹了。包括别人诊断不出来的，他诊断出来了。别人不敢治疗的，他下手了，而且治好了。”
“像今天这个病人，看似很简单，其实非常复杂。我从医三十多年，也不敢说个准，因为中间牵扯到的各种部位的神经解剖和功能，很难理得清楚。”凌晓云也不敢对这个病人进行分析。
“今天有这么多实习同学和进修医生在，我就借这个机会，和大家一起探讨和学习一下。”
“这个病例，其实是一个很好的、学习脊髓解剖和大小便控制通路的教材。”
“刚才凌主任说的，我非常同意。我能感受到凌主任的谨慎，这种谨慎，是我们医生必须具备的素质。”
“要想成为一位优秀的神经内科医生，没有什么捷径可走。每个人，都必须熟读和理解神经解剖、神经生理、神经病理和神经系统疾病的临床。这些知识学得是否扎实，会在临床上体现出来。”
“所有的基础知识，都能在临床找到出口。所有的基础知识，都能为临床提供强大的支撑，同样地，临床上所有的问题，都能为基础研究提供非常理想的入口。”
“具体到这个病人，大家的定位诊断，我是认可的。张医生的发言，显示出她扎实的基本功，很好的逻辑思维能力，希望张医生能保持这种风格，我非常看好张医生的将来。”
“好了，回到这个病人身上。既然定位在以骶髓第二至第四节段的病变为主，检查肯定要围绕着这个节段进行。”
“支配大小便活动的低级中枢在骶髓2-4，高级中枢在顶叶靠近中央前回处。”
“刚才大家提到的问题，其实，涉及的是我曾经在神经病学总论时讲过的问题，那就是刺激性病灶和破坏性病灶的问题。”
“大小便控制的高级中枢，主要支配人对大小便的、有意识的控制。一旦这个部位损害，或者这个部位以下的传导束被破坏，病人变会出现二便失禁。”
“具体到这个病人而言，在病人的骶髓2-4节段里，其实就是一个破坏性的病变。”
“破坏性的病变，体现在病人出现典型的‘马鞍型’感觉障碍，符合这个节段的损害的解剖分布。”
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