第一百五十八章 巨大肿物切除术（二）

　　普通大众对腮腺印象最深刻的恐怕就是流行性腮腺炎，某些地区称作痄腮，又或称为猪头疯。
其实腮腺还有其他很多种疾病，诸如腮腺感染、腮腺结石、腮腺瘤样病变和腮腺肿瘤等等。
大概了解一下什么叫做腮腺。
腮腺属于外分泌腺体，所处位置就是扇耳光时最容易被击中的那个部位，以耳垂为中心大概半个手掌大的腺体，左右各一。
腺体是指动物机体或人体能够产生特殊物质的组织，腮腺分泌的特殊物质就是唾液。
对，就是用来分泌口水的！
劳苦大众的语言艺术很准确地把唾液成为口水，这点歪打正着。因为唾液确实几乎都是水，只有0.5%的成分是别的东西，在此就不多做赘述。
回到我们需要了解的东西上来——腮腺。
人一天大概分泌1.5升的唾液，这个量也就是那种市面上十块钱一瓶的大瓶可乐的量。
唾液腺主要由腮腺、颌下腺、舌下腺3大腺体及散在分布于唇、颊、舌、腭部的小腺体组成。其中，腮腺与颌下腺分泌的唾液约占分泌总量的90%。
你的腮腺就像一台水泵，每天都在工作，把产生的唾液通过大大小小的管道输送到你的口腔当中，维持正常生活所需。
既然每天都在工作，就必然有失误的时候。
腮腺可能因为你不小心的外伤造成导管阻塞，于是口水出不来，堵在腮腺里引起炎症。
还有可能因为里面的细胞行差踏错，一个没注意就擅自变异，从此放飞自我肆意狂欢，于是就形成了腮腺肿瘤。
腮腺肿瘤大多数都是良性肿瘤，但是这些良性肿瘤都有恶变的可能，所以还是及时就医为妙。
朱德文很快就把线画完了，郭力源见状赶紧过来拍了一张手术画线后的照片。
为了防止接触术区，他还特地拿了个凳子高高地站起拍摄。
郭力源拍摄结束，朱德文开始下刀。
腮腺部位的肿瘤很少做微创，一方面是腮腺肿瘤容易破裂导致复发，一方面是需要直视下进行面神经的剥离。
切口很长，于是下刀也是技术活，因为在面部要考虑到美观问题。
周围的学生涌了过来，小小的术区被团团包裹。
朱德文并不知道林阳的水平，一边切一边问道：“为什么我要先用手术刀切而不是直接用电刀？”
林阳拿着吸引器把切口渗出的血液吸净以保持术区整洁，闻言开口答道：“手术刀先切开皮肤，防止皮肤因为电刀刺激挛缩，有利于后期的缝合，疤痕还较小。”
林阳答的差不多，朱德文没说话，算是默认林阳所答为正确答案。
切口很长，随着朱德文刀尖的缓慢移动，一道细长平滑的血线从耳屏前绕过耳廓直接行走了将近20厘米。
接下来做的就是庖丁解牛的细致活，需要用电刀缓慢剥离腮腺部位的肌肉和筋膜，直到腮腺区完全显现。
“哗——”手术室的门打开，正是谢宏主任虚架着手进来了。
“照片拍了吧？小郭你升主治的文章有着落了。”谢宏一进来就表达了其对下级医师晋升压力的拳拳关爱之心。
郭力源连忙举起身旁的单反说道：“拍了拍了。”
谢宏点点头，开始迅速地穿手术衣。
朱德文见状停下了刀，稍稍后退一步，然后默默移动到了病人的左边——一助的位置。
不过他的默默移动也引起了一个大阵仗，周围本来包裹住术区的学生见他要走动于是立马一个个都退出一米外，围观着朱德文转身背对林阳移动过去。
“穿上无菌衣就要时时刻刻脑袋想着无菌操作，换位置该怎么走，要以怎么样的姿势，你们都要好好记住。”
朱德文果然好为人师，换个位置也不忘指导一下周围的学生。
谢宏穿好了衣服，学生们自然让开一条道路让他进入术区。
“啧啧啧，三十年的肿瘤啊，你们都好好看看，现在这种病例很少见的。”
“十七八年前我倒是做过几例，不过最大也就才哈密瓜大小，比起这个是小巫见大巫。”谢宏站到术区，对周围的学生招呼道。
随着国家医疗水平以及国民意识的提升，除了一些欠发达的偏远地区以外，确实很少能见到这种病例了。
“针状电极，蚊钳，来。”谢宏也不多说，直接就右手电刀，左手蚊钳开工。
蚊钳就是蚊式血管钳的简称，比普通血管钳细小，适于分离小血管及神经周围的结缔组织，还可用于小血管的止血，不适宜夹持大块或较硬的组织。
朱德文则两只手都拿着蚊钳，帮助谢宏剥离皮肤及皮下组织。
此次用的不是普通的电刀，而是针状电极，将前面的钝圆刃状金属头替换为了针状金属头，更为小巧，利于精细剥离。
林阳的工作很轻松，现在就拿着一个吸引器充当无情的抽油烟机和排污管道。
没有血液的时候就用吸引器把电极与组织接触后产生的油烟吸走，有血液的时候就把血液吸走，等待主任的电凝止血。
还是那句话，颌面部的血管丰富，时不时就有小血管往外呲血。
尤其这个病人的肿瘤还很大，血管被巨大的肿瘤压得变形，与肌肉与皮肤紧紧贴在一起，稍不注意就容易划破血管。
所以林阳全神贯注地看着，不然一个没注意被血呲一脸还是很难受的。
“这个手术久咯，慢慢做。”谢宏坐在了椅子上，针状电极时不时轻触筋膜和组织，朱德文娴熟地配合着拉开。
抽丝剥茧般地，很快就掀开了一大块的皮瓣，林阳空闲的左手终于迎来了活计，抓着爱丽丝钳辅助牵拉。
爱丽丝钳就是组织钳，用于钳夹组织方便牵拉和固定。
“今天来的学生很多啊，来来，朱老师提问一下。”
谢宏似乎不喜欢安静的手术室环境，忍不住cue起了朱德文。
林阳瞥见朱德文眼镜后面的眼睛发出了亮光，只见他吸气收了收自己挺起的将军肚，开始了表演。
“那就简单的开始，这个肿瘤大家看是良性还是恶性？”
确实很简单，后面的一个男同学直接脱口而出道：“良性！”
朱德文头都没抬继续问道：“那你继续说，腮腺区的良恶性肿瘤怎么区别？”
“呃……良性肿瘤多表现为肿大，无论体积多大都不会侵犯面神经造成面瘫，也没有疼痛、出血等等症状。恶性肿瘤则会出现不同程度的面瘫症状，还有可能侵犯皮肤，造成出血和疼痛。”
这也是基本问题，学生也答得不错。
肿瘤的良恶性在其生长方式上就很容易区别开。
良性通常有包膜，界限清晰，它就守着他自己的一亩三分地长大。而恶性肿瘤则犹如恶霸，没有自己的界限，像土匪一样肆意朝周围组织侵蚀，引起机体的不适。
打个比方，良性肿瘤像有壳的鸡蛋，丢进水里基本不影响水质。而恶性肿瘤则是一个没壳的鸡蛋，打进水里很快就蔓延得四处都是。
“说到面瘫，那大家就讲讲面瘫的症状和对应的面神经分支吧。”朱德文继续问道。
“会出现鼓腮、吹气功能障碍，口角下垂……”
这也是教科书要求的基本知识，学生们叽叽喳喳你一句我一句地开始回答，手术室氛围一时热烈起来。
差不多讲了一会儿，谢宏已经开始分离肿瘤里的面神经。
朱德文于是问道：“都知道腮腺手术要保留面神经防止面瘫，那谁知道怎么分离面神经？”
此话一出，刚刚热闹起来的场面一下冷清下来。
理论知识学生们都掌握得炉火纯青，但一涉及到书上没有的内容——手术方法时，一个个便哑口无言起来。
确实是超纲问题，手术方式不是学生时代的知识就能掌握的，就外科而言，如果不是临床混迹多年的医生，最少要读到博士才能知其中三味。
“应该是下颌缘支逆行法解剖面神经。”一位研究生忽然开口答道。
“具体呢？”朱德文穷追不舍。
研究生支支吾吾道：“先找到下颌缘支，然后再逆着往上找其他分支。”
倒是急智，相当于字面解释了一遍他一开始回答的答案。
朱德文没说话，他要沉默一会儿，留给众人一些思考的时间，然后他再以师表的身份出来讲解其中的关键。
面神经主干进入腮腺后依照走行被分作五支，分别是颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支。
它与腮腺的关系就像树根与岩石的关系。
面神经就像树的根须，分出或粗或细的神经分支扎进腮腺当中，支配面部肌肉和皮肤的同时也影响腮腺。
这是一种三维立体关系，也是腮腺手术最难的要点。
你可以大致想象一下树根的根须扎入岩石里，而你要做的是不伤根须分毫地把岩石剥离。
为什么打比方说是扎进岩石里而不是土壤？因为神经和腮腺密度差不多，都是软塌塌的。
总之很难就是，需要充分的耐心和经验。
这也是腮腺手术最容易引起的并发症——面瘫的原因。
没有一场手术是百分百成功的，医生只能尽力做到能达到的最佳程度。
五个分支损伤一个都有可能出现不同程度的面瘫症状，这需要术者极为小心。
手术室沉默了十几秒，谢宏抬头看了眼林阳，见他没什么反应，于是道：“林阳，你知道吗？”


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